Укласти декларацію

Заповнюйте форму і чекайте дзвінка від нас

Оберiть лiкаря

оберіть адресу клініки

    ПАСПОРТНІ ДАНІ

    Прізвище

    Ім’я

    По батькові

    Дата народження

    Краіна народження

    Місто народження

    Ваш мобільний номер телефону

    Лікар, якого обрали ( не обов’язково)

    ДОКУМЕНТИ

    РНОКПП(IПН)

    1

    У мене немає ІПН

    Завантажити документ Вiдмова вiд IПН

    1

    Дитинi менше 14 рокiв

    Копія свідоцтва про народження дитини

    Перша сторінка паспорта мами

    Тип документа ( паспорт або ID картка)

    Орган видачі документа

    Дата видачі документа

    Термін дії документа (тільки для ID картки)

    Унікальний номер запису в реєстрі (тільки для ID картки)

    АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ

    Область

    Район

    Населений пункт

    Тип адреси ( вулиця/проспект/провулок)

    Вулиця

    Номер будинку

    Номер квартири

    КОНТАКТ ДЛЯ ЕКСТРЕННОГО ЗВ’ЯЗКУ

    Прізвище

    Ім’я

    По батькові

    Номер телефону

      ПАСПОРТНІ ДАНІ

      Прізвище

      Ім’я

      По батькові

      Дата народження

      Краіна народження

      Місто народження

      Ваш мобільний номер телефону

      Лікар, якого обрали ( не обов’язково)

      ДОКУМЕНТИ

      РНОКПП(IПН)

      1

      У мене немає ІПН

      Завантажити документ Вiдмова вiд IПН

      1

      Дитинi менше 14 рокiв

      Копія свідоцтва про народження дитини

      Перша сторінка паспорта мами

      Тип документа ( паспорт або ID картка)

      Орган видачі документа

      Дата видачі документа

      Термін дії документа (тільки для ID картки)

      Унікальний номер запису в реєстрі (тільки для ID картки)

      АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ

      Область

      Район

      Населений пункт

      Тип адреси ( вулиця/проспект/провулок)

      Вулиця

      Номер будинку

      Номер квартири

      КОНТАКТ ДЛЯ ЕКСТРЕННОГО ЗВ’ЯЗКУ

      Прізвище

      Ім’я

      По батькові

      Номер телефону

      Залиште свої контактні дані

      і наш менеджер зателефонує вам найближчим часом

        Ім’я

        Телефон

        Чи є у вас декларація?

        ЕстьТак

        НетНi

        Я ознайомлений та згоден з умовами обробки даних

          Ім’я

          Телефон

          Чи є у вас декларація?

          ЕстьТак

          НетНi

          Я ознайомлений та згоден з умовами обробки даних

          Чи заключена у вас декларація з мережею клінік МЕДЕСАНА?

          Так

          Залиште ваш вiдгук

            Ім’я

            Телефон

            Повiдомлення

            Я ознайомлений та згоден з умовами обробки даних