Заключить декларацию с врачом

Заполняйте форму и ждите звонка от нас.
Можно оформить декларацию для пациента с 14 лет

Выберите врача

выберите адрес клиники

    ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

    Фамилия

    Имя

    Отчество

    Дата рождения

    Страна, где родились

    Город, где родились

    Ваш мобильный номер телефона

    Врач, которого выбрали (не обязательно)

    ДОКУМЕНТЫ

    РНУКПН (ИНН)

    1

    У мене нет ИНН

    Загрузить документ Отказ от ИНН

    1

    Ребенку менее 14 лет

    Копия свидетельства о рождении ребенка

    Первая страница паспорта мамы

    Тип документа ( паспорт или ID карта)

    Орган выдачи документа

    Дата выдачи документа

    Срок действия документа (только для ID карты)

    Уникальный номер записи в реестре (только для ID карты)

    АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ

    Область

    Район

    Населёний пункт

    Тип адреса (улица/проспект/переулок)

    Улица

    Номер дома

    Номер квартиры

    КОНТАКТ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ СВЯЗИ

    Фамилия

    Имя

    Отчество

    Номер телефона

      ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

      Фамилия

      Имя

      Отчество

      Дата рождения

      Страна, где родились

      Город, где родились

      Ваш мобильный номер телефона

      Врач, которого выбрали (не обязательно)

      ДОКУМЕНТЫ

      РНУКПН (ИНН)

      1

      У мене нет ИНН

      Загрузить документ Отказ от ИНН

      1

      Ребенку менее 14 лет

      Копия свидетельства о рождении ребенка

      Первая страница паспорта мамы

      Тип документа ( паспорт или ID карта)

      Орган выдачи документа

      Дата выдачи документа

      Срок действия документа (только для ID карты)

      Уникальный номер записи в реестре (только для ID карты)

      АДРЕС ПРОЖИВАНИЯ

      Область

      Район

      Населёний пункт

      Тип адреса (улица/проспект/переулок)

      Улица

      Номер дома

      Номер квартиры

      КОНТАКТ ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ СВЯЗИ

      Фамилия

      Имя

      Отчество

      Номер телефона

      Оставьте свои контактные данные

      и наш менеджер позвонит вам В ближайшее время

        Имя

        Телефон

        Есть ли у вас декларация?


        ЕстьДа

        НетНет

        Я знаком и согласен с уязыках обработки данных

          Имя

          Телефон

          Есть ли у вас декларация?


          ЕстьДа

          НетНет

          Я знаком и согласен с уязыках обработки данных

          Заключена ли у вас декларация с сетью клиник МЕДЕСАНА?

          Да

          Оставьте ваш отзыв

            Имя

            Телефон

            Сообщение

            Я знаком и согласен с уязыках обработки данных